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頬骨形成 モニター

-ピエゾ模型切り
・骨の癒合については接触している部分同士が大きいことから、一般的に骨面に対して行われることが多い垂直方向の骨切りと比べてかなりメリットがあります。
・骨の癒合がしっかりなされれば術後の骨の後戻りがほとんど無くなるため、頬骨形成の手術効果が半永久的に継続するすことになるのです。
・さらに頭側に頬骨弓を移動させる最も大きな理由は、骨片に付着した咬筋を頭側に引っぱり上げることで、術後の皮膚のたるみを防止することにあります。
・よく患者の方は「頬骨形成後に頬がたるむのか」という質問をします。
・一般的に行われる頬骨形成後、頬骨に付着する咬筋等が骨切りを行った後に下方向や内側に引っ張られるとたるみが生じます。
・この現象を回避するためには頬骨弓は上方向、つまり頭側に移動させればいいわけです。
・ピエゾを用いた骨切りと確実にプレート固定を行うことによって、頬骨形成に伴う欠点を軽減できるようになりました
モニターの症例写真でもその効果がはっきり現れています

・耳前部における骨切りが完了したら、骨固定の前に口腔内からの骨切り作業に移ります。
・口腔内アプローチで採用する手法は医師によってそれほど大きな違いがありません。
・真っ直ぐに切る医師もいますが、通常L型に似た形で骨切りを行います。
・上顎骨前方は頬骨突起のところで垂直方向に骨切りを行います。
・その際骨切りを何㎜幅で行うのかによって術後に完成する顔の横幅がかなり違ってきます。
・一般的なモニター患者の場合だと平均して6~7㎜程度ですが、最大1cm程度まで骨切りは可能です。
・骨切りライン外側は上顎頬骨縫合なので、そこから内側に位置する上顎骨を切除していくこととなります。
・ラウンドバーで頬骨弓部を削っていき。その時一緒に上顎洞がリリースされますが特に問題はありません。
・ただし慢性的な蓄膿症があるモニター患者にこの頬骨形成手術を行いと、術後症状が悪化する場合があるため注意が必要です

・次に水平方向の骨切りを行いますが、眼窩下縁から7~8㎜離れた場所で前頭突起の方向へ、眼窩下縁形状に沿うように骨切りを行います。
・その時ラウンドバーを使用しますが、頬骨を固定する時上方に引っ張り上げるために幅を保って骨切りを行います。こうすることでたるみが防止できるわけです。
・モニター患者の頬のたるみ具合や年齢に応じバーを使用することもあります。
・骨切りが終ったら骨片が十分動くかどうか確認した後骨の固定に移行します。
・この頬骨形成における骨固定はワイヤーまたはチタンor吸収性のプレートで行います。
・骨切り幅=内方転位量により骨固定の難易度が角度の面で異なりますが、L字型ないしはストレートチタンプレートによる固定を行うのが一般的な頬骨形成のやり方です。
・チタンプレートの抜去は特に必要ありません。
・もっともモニター患者の希望に応じ6ヶ月以降(骨癒合の後)に抜去が可能です。
・骨固定を行うとき重要なこと、それは骨の断面同士をできるだけ密着させておくことです。
・筋肉が邪魔をして密着させるのが困難である場合は、骨の両端に穴を開け、吸収糸をその穴に通し骨片同士を引き寄せて縫い合わせます。
・この部位の上顎骨はかなり薄いため、強く締めすぎると骨のに亀裂が入り寄せることができなくなるおそれがあります。
・糸で引き寄せれば亀裂が骨に入ったりしないので安全に縫い寄せることができます。
・複数箇所で上記作業を行うことがあります。
・ただしあくまでも仮固定にすぎないため、後でL字型のチタンプレートを使って適切な位置でしっかりと固定を行わねばなりません

・頬骨形成で強固な固定をなぜしなければならないかというと、筋肉の働きにより頬骨は下方向に引っ張られやすくなることから、術後のたるみを防止し、骨が後戻りすることを防がなければならないからです。
・骨片を固定した後は、眼窩下の骨片の間に不自然な段差が生じるため、3㎜ラウンドバーを用いて丁寧に段差をならしていきます。
・前頭突起部は術者からはブラインドになり見えにくいので、内視鏡を患部に挿入して視野を確保し、ラウンドバーやオステオトムで慎重に段差をならします。
・次に耳前部に戻り骨を上側かつ内側に寄せ、チタン製のマイクロプレートによる骨固定を行います。
・ここではプレートを適度に曲げることで内側へ転位をさせます。
・切開口が小さいため術野が狭くやりにくいですが、この部位の骨固定が術後の顔幅を決定づけるポイントになるため正しい位置で固定することが肝心です。
・耳前部はナイロン糸で縫合して、口腔内部は吸収性糸で縫合し頬骨形成の手術終了です
△モニターのテーマから逸脱 m(_ _)m

-ピエゾ模型切り修正
・頬骨弓のカーブが強く、かつ中央部の突出具合が大きいモニターの頬骨形成では、3次元実体模型により頬骨弓のカーブの頂点で骨の厚さを計ります。
・骨の厚さが3㎜から4㎜以上あるならば骨削りを検討し、それ以下ならば骨折の危険を避けるため慎重に対応せねばなりません。
・耳前部を切開したのち頬骨側頭骨の突起を露出させ、頬骨弓を骨膜下に剥離し、そこから口腔内の切開部位と接続します(ただし咬筋の剥離は行いません)。
・最初はオステオトームを使いますが、思い切ってノミを入れればそれだけ骨折しやすいので、薄皮を剥ぐように少しづつ削っていくのが頬骨形成のポイントです。
・最後にレシプロティングソー・ラスパを使用し徐々に骨削りを進めます。
・頬骨弓裏側にリトラクターを入れて測定すると残存する骨の厚さがわかります。
・頬骨弓の残っている厚さが2㎜程度になるよう骨削りを行います。
・厚さだけではなく頬骨弓頭側もノミで削骨すれば弓部の突出が一段と改善されます
-頬骨形成の合併症
・過剰な骨切除
・骨切り箇所に生じる段差
・顔面神経の側頭枝の麻痺
・頬および周辺部のたるみ

※上記「頬骨形成 モニター」は読者別々の寄稿記事であり管理人はその内容を肯定・否定する立場にありません

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